Додаток 4 до Порядку Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ Директор ТзОВ «Гарант» (посада роботодавця або керівника органу, який утворив комісію з розслідування нещасного випадку) ______________________________М. Р. Салабай (підпис) (ініціали та прізвище) ___ травня 2014 р. МП АКТ № 1 про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом Іванов Іван Іванович(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) Володимир-Волинський район, с. Льотниче(його місце проживання) 1. Дата і час настання нещасного випадку    _______________7 травня 2014 року_____________________  07.05.2014   (число, місяць, рік,    ___________________9 год. 30хв._______________________  09.30   годин, хвилин)    2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий _____________ТзОВ «Гарант»_____________      181      Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:      Автономна Республіка Крим, область, місто Волинська обл.  0700000000      район Володимир-Волинський р-н.  0720500000      населений пункт _______с. Білин_____________  0720580401  Форма власності _____Колективна  20      Орган, до сфери управління якого належить підприємство сільське господарство            Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:    реєстраційний номер страхувальника 0302000019  ----------------------------      дата реєстрації _______6 квітня 2001р._________  -06.04.2001-      найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД вирощування культур в поєднанні з тваринництвом      -01.30.0-      встановлений клас професійного ризику виробництва _____________22______________      22      Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ТзОВ «Гарант» с. Білин Володимир-Волинського району      Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок тваринницька ферма с. Білин Володимир-Волинського р-ну.      ---------------------------  3. Відомості про потерпілого:    стать ___________чоловіча______________  1      число, місяць, рік народження 17 січня 1985 р.  17.01.58      професія (посада) заступник директора  -1231-      розряд (клас) _________________________________  -00-      загальний стаж роботи ____34 роки____        стаж роботи за професією(посадою) _________11 років_______________      -11-      ідентифікаційний код ______2350014058______  --------------------------  4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:  навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок    _______________не проводолось_________________________  ----------------------------   (число, місяць, рік)    проведення інструктажу:    Вступного ________24 липня 2001р.______  -24.07.01-   (число, місяць, рік)    первинного _______24.07.2001р.__________  -24.07.01-   (число, місяць, рік)    повторного __________не проводолось_________  ---------------------   (число, місяць, рік)    цільового _________не проводолось_________  ----------------------------   (число, місяць, рік)    перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)_________________не проводолось_________________          -00-   (число, місяць, рік)    Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів не проводолось    5. Проходження медичного огляду:    п...